Anmeldung zum 16. Kassler Gynäkologentag 2017 - 24. Juni 2017, Kassel

Ich melde mich hiermit verbindlich an:

Titel:
Vorname*:
Nachname*:
Praxis / Klinik / Institution*:
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Ort:
EMail:
Hiermit bestätige ich die Angaben und versichere, dass ich die fälligen Gebühren in Höhe von 40 € (Studierende: 20 €) fristgerecht bis zum 14. Juni 2017 überweisen werde, und zwar auf das Konto von medicultus, Konto-Nr. 010 733 8120 bei der Deutschen Ärzte- und Apothekerbank (BLZ 300 606 01) IBAN DE92 3006 0601 0107 3381 20/BIC DAAEDEDDXXX
Vermerk "Gynäkologentag 2017".